• Distoni ve Distoni Sınıflaması

    DİSTONİ ve DİSTONİ SINIFLAMASI

    Tanım:

    1. Distoni, spontan olarak ya da istemli hareketler sırasında ortaya çıkarak, kıvrılıcı hareketlere ya da anormal postürlere yol açan istemsiz kas kontraksiyonları olarak tanımlanabilir. Distoniye eşlik eden hareketler ise tremor (distonik tremor) benzeri veya myoklonusu anımsatacak şekilde oldukça hızlı olabilir.

    2. Distoni klasik bilgilere göre bazal ganglion hastalıklarının hiperkinetik formları arasında kabul edilmektedir. Ancak bugünkü bilgiler ışığında distoninin bazal ganglion hastalıklarının nehipokinetik, ne de hiperkinetik kategorisine tam olarak uymadığı söylenebilir.

    Sıklık:

    1. Distoni hareket bozukluklarının en az anlaşılabilmiş formunu oluşturmaktaysa da, görülme sıklığı olarak hareket bozuklukları kliniklerinde Parkinson Hastalığı’ndan sonra 2. sırada yer almaktadır. Değişik toplumlarda yapılan epidemiyolojik çalışmaların farklı sonuçlar vermesi nedeniyle, primer distoni grubunda prevalans değerlerinin jeneralize distoni için 0.2–5/100000 ve fokaldistoni için 3–29.5/100000 arasında değiştiği söylenebilir.

    2. En sık görülen distoni formları fokal distonilerdir. Distoniler arasında en sık servikal distoninin (% 42.7) görüldüğünü, bunu sırasıyla blefarospazm (% 21), jeneralize distoni (% 9.9) vekranial segmental distoninin (% 6.5) izlediğini göstermiştir.

    Sınıflama:

    1. Distoniler genellikle başlangıç yaşına (Genç başlangıçlı: ≤26 yaş, Erişkinbaşlangıçlı: >26 yaş), anatomik dağılımına (Tablo 1) ve etiyolojisine(Tablo 2) göre sınıflanırlar.

    Tablo 1: Etkilenen Vücut Bölgesi Dağılımına Göre Distoni Sınıflaması

    I. Fokal: Tek bir alan etkilenmiştir. Örneğin: blefarospazm (üst yüz yarısı kasları),oromandibüler distoni (çene, dil, orofarinks kasları), spazmodik disfoni (vocalkord), yazıcı krampı (üst ekstremite kasları) ve servikal distoni ya daspazmodik tortikolis (boyun bölgesi kasları).
    II. Segmental: İki ya da daha fazla komşu alan etkilenmiştir. Örneğin: kranial (örn. yüz + çene + dil +larinks), kranial + servikal, servikal + brakial, bibrakial, aksiyel (ense +gövde).
    III. Multifokal: İki ya dadaha fazla komşu olmayan alan etkilenmiştir. Örneğin: bir ya da iki üst ekst. +bir alt ekst., kranial + alt ekst.,
    IV. Hemidistoni: Aynı tarafta alt ve üst ekstremitenin tutuluşu
    V. Jeneralize: Her iki alt ekst. ± gövde + diğer bir bölge, bir alt ekst. + gövde + diğer bir bölge

    2. Primer distoni: Distoni, etiyolojisi bilinmediği ve başka bir nörolojik defisit ya da hareket bozukluğu olmaksızın izole bir tablo olarak ortaya çıktığı zaman primer distoni olarak sınıflandırılmaktadır. Primer distoni sporadik ya da kalıtsal olabilir. Tablo3’de görüldüğü gibi son yıllarda birçok primer distoni tipi için anormal genlerin varlığı ortaya konabilmiştir. Primer distoni grubunda çocukluk çağı başlangıçlı olan tablolar genellikle jeneralize olma, erişkin başlangıçlı olanlar ise fokal veya segmental kalma eğilimindedir (Tablo 3).

    Tablo 2: Distonilerin Etiyolojik Sınıflaması

    I.Primer Distoniler

    1.1.Çocukluk ve adolesanda ekstremite başlangıçlı

    Otozomal dominant, penetrans%30,
    Diğer ekstremitelere yayılımsık, kranial tutuluş sık değil,
    Büyük çoğunluğu DYT1 (kromozom9q34; ATP-binding protein, TorsinA) bağlantılı
    Askhenazi Yahudilerde: TekDYT1 mutasyonu olguların %90’ından fazlasında
    Yahudi olmayan ailelerde:Değişik mutasyonlar (aynı mutasyon?)


    1.2.Mikst Fenotip: Çocukluk veya erişkin / kranial,servikal veya ekstremite başlangıçlı

    Otozomal dominant, inkomplet penetrans
    Dizartri/disfoni şeklindekranial tutuluş sık,
    Ekstremite tutuluşu tonik postür oluşturur, ancak yürüyüş canlı
    “Mennonite/Amish” ailelerdeDYT6 (kromozom 8p21-22) lokalizasyonu


    1.3.Erişkin servikal, kranial veya brakial başlangıçlı

    Otozomal dominant, çok düşük penetranslı,
    Distoni genellikle lokalize kalır, ender ailelerde yayılım olur,
    DYT1 ya da DYT6 saptanmaz,
    Bir Alman tortikolis ailesindeDYT7 (kromozom 18p) lokalizasyonu


    1.4.Sporadik, erişkin başlangıçlı fokal distoniler

    DYT2,Çingenelerde, otozomal ressesif, kromozom lokalize edilmedi
    DYT4, Avustralyalı ailede, otozomal dominant, “whispering - fısıldayan” distoni


    1.5.Distoni Artı Sendromlar

    Dopa-yanıtlı distoni(DYT5-kromozom 14q22.1-GTP siklohidrolaz 1)
    Myoklonik distoni
    Lubag (DYT3 ya da X-linkedparkinsonizm-distoni)
    Hızlı-başlangıçlı distoni-parkinsonizm

    II. Heredodejeneratif Distoniler.

    Wilson hastalığı
    Gangliozidozlar
    Metakromatik lökodistrofi
    Lesch-Nyhan sendromu
    Homosistinüri
    Hartnup hastalığı
    Glutarik asidemi
    Leigh hastalığı
    Ailesel basal ganglion kalsifikasyonları
    Hallervorden-Spatz hastalığı
    Distonik lipidozis ("seablue" histiositozis)
    Seroid lipofussinozis
    Ataksi telenjiektazi
    Nöroakantositozis
    İntranöronal inklüzyonhastalığı
    Huntington hastalığı
    Machado-Joseph hastalığı
    Mitokondrialensefalomyopatiler (Leber hastalığı)
    Parkinsonizm’in parçası olarak distoni

    III. Sekonder (Semptomatik) Distoniler


    3.1 Bilinen Çevresel Nedenlere Bağlı

    Perinatal serebral hasar
    Ansefalit: enfeksiyöz ve postenfeksiyöz
    Kafa travması
    Pontin myelinolizis
    Primer antifosfolipid sendromu
    Serebrovasküler hastalıklar
    Tümörler
    Multipl skleroz
    Endokrin Hastalıklar:Hipoparatiroidi, Hipertiroidi
    Servikal kord hasarı veyalezyonu
    Periferal hasar
    İlaçlar (levodopa,bromokriptin, antipsikotikler, metoklopramid, vd)
    Toksinler (manganez , karbonmonoksit, karbon disulfit, metanol, vd)


    3.2 Psikojenik distoni

    3. “Distoni plus” (Distoni artı) terimi parkinsonizm,demans, piramidal bulgular gibi nörolojik defisitlerin distoniye eşlik ettiği durumlar için kullanılmaktadır. Primer distonilerde distoniye eşlik eden tremor dışında başka bir nörolojik anormalik yokken, distoni artı sendromlarda nöroanatomik anormalik bulunmaksızın myoklonus, parkinsonizm gibi ek nörolojik bulgularvardır. Primer paroksismal distonilerde ise distonik tutulum epizodlar halindedir ve major bir nöropatolojik anormalik yoktur.

    Tablo 3. .Primer distonilerin genetik sınıflaması.

    Distoni tipi
    Kalıtım
    Gen lokusu
    Protein
    Başlangıç yaşı
    Klinik bulgular
    DYT1
    Erken başlangıçlı torsiyon distonisi (Oppenhaim distonisi)
    OD
    9q34
    TorsinA
    Çocukluk
    Ekstremiteden başlayıp jeneralize olan
    DYT2
    Otozomal resesif torsiyon distonisi
    OR
    Bilinmiyor
    Bilinmiyor
    Adolesan
    Segmental yada jeneralize
    DYT3
    Distoni-parkinsonizm (Lubag distonisi)
    XL
    Xq13.1
    TATA-bağlayıcı protein ilişkili faktör 1 (TAF1)
    Erişkin
    Jeneralize distoni, parkinsonizm
    DYT4
    Non-DYT1 distoni (Fısıldayan distoni)
    OD
    Bilinmiyor
    Bilinmiyor
    Adolesan, erişkin
    Jeneralize, Fısıldayan distoni
    DYT5a
    Dopa-cevaplı distoni
    OD
    14q22.1-2
    GTP siklohidrolaz 1
    Çocukluk
    Jeneralize distoni, parkinsonizm, Belirgin L-dopa cevabı
    DYT5b
    Dopa-cevaplı distoni, Segawa hastalığı
    OR
    11p15.5
    TH
    Çocukluk
    Jeneralize distoni, parkinsonizm, Belirgin L-dopa cevabı
    DYT6
    Mikst tip adelosan başlangıçlı distoni
    OD
    8p21-q22
    THAP1
    Çocukluk ya da adolesan
    Kranioservikal, brakial başlayıp jeneralize olan
    DYT7
    Erişkin fokal distoni
    OD
    18p
    Bilinmiyor
    Erişkin
    Fokal
    DYT8
    Paroksismal non-kinesijenik diskinezi
    OD
    2q33-35
    Myofibrilo-genesiz regülator1
    Çocukluk
    Paroksimal distoni, diskinezi
    DYT9
    Paroksismal koreatetoz ile epizodik ataksi ve spastisite
    OD
    1p21-p13.3
    Bilinmiyor

    Paroksimal distoni, diskinezi
    DYT10
    Paroksismal kinesijenik diskinezi
    OD
    16p11.2-q12.1
    Bilinmiyor
    Çocukluk
    Paroksimal distoni, diskinezi
    DYT11
    Myoklonus distoni
    OD
    7q21
    Epsilon sarkoglikan(SGCE)
    Çocukluk yada gençlik
    Fokal, segmental distoni + myoklonus, Alkole belirgin cevap
    DYT12
    Hızlı başlangıçlı distoni parkinsonizm
    OD
    19q12-q13.2
    Na/K ATPaz alfa3 subunit
    Çocukluk, gençlik veya erişkin
    Ani başlangıçlı distoni+ parkinsonizm, Bazen nöbet, psikyatrik semptomlar
    DYT13
    Multifokal/segmental distoni
    OD
    1p36.13-p36.32
    Bilinmiyor
    Çocukluk, gençlik veya erişkin
    Kranioservikal yada brakial başlangış çoğunlukla segmental
    DYT15
    Myoklonus distoni
    OD
    18p11
    Bilinmiyor
    Çocukluk yada gençlik
    Distoni ve myoklonus, Alkole belirgin cevap
    DYT16
    Erken başlangıçlı distoni, Parkinsonizm
    OR
    2q31.3
    PRKRA
    Çocukluk
    Distoni ve parkinsonizm
    DYT17
    Fokal torsiyon distonisi
    OR
    20p11.22-q13.12
    Bilinmiyor
    Adolesan ya da erken erişkin
    Servikal başlangıç; segmental yada jeneralize
    DYT18
    Paroksismal egzersiz ile indüklenen distoni
    OD
    1p31.3-p35
    Glut1, SLC2A1
    Çocukluk
    Paroksimal distoni, diskinezi
    DYT19
    Paroksismal kinesijenik diskinezi 2
    OD
    16q13-q22.1
    Bilinmiyor
    Çocukluk
    Paroksimal distoni, diskinezi
    DYT20
    Paroksismal non-kinesijenik diskinezi
    OD
    2q31
    Bilinmiyor
    Çocukluk
    Paroksimal distoni, diskinezi


    4 Sekonder Distoniler:Çeşitli nöro dejeneratif ve metabolik hastalıklar başta olmak üzere kafa travması, enfeksiyonlar, bazı toksinler ve ilaçlar gibi birçok değişik etiyolojiye bağlı olarak ortaya çıkan distoniler ise heredodejeneratif ve sekonder distoniler olarak sınıflandırılmaktadır.

    Prof. Dr. Raif ÇAKMUR
    Dokuz Eylül Üniversitesi, TıpFakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir

    Kaynaklar:
    1. DurmazFN, Akbostancı MC. Primer Distoniler. Elibol B, Akbostancı MC, Çakmur R, ŞahinG (eds): Hareket Bozuklukları, 2011.
    2. Çakmur R. Distoni patogenezi ve tedavi ilkeleri. Aktüel Tıp Dergisi 1999; 4:575-581.
    3. Müller U, The monogenic primary dystonias, Brain2009,1-21
    4. Bressman SB, de Leon D, Raymond D, Ozelius LJ,Breakefield XO, Nygaard TG, Almasy L, Risch NJ, Kramer PL. Clinical-geneticspectrum of primary dystonia. Adv Neurol 1998; 78: 79-91.
    5. Bressman SB,Fahn S. Childhood dystonia. Watts RL, Koller WC (eds): Movement disorders:neurologic principles and practice, McGraw-Hill, New York, 1997: 419-428.